高压氧和睾丸扭转
睾丸扭转
急性睾丸扭转在医院属于危急值，说明此疾病早期需要进行紧急的医疗救治，若不及时进行医疗救治则会造成身体损害。
众所周知，高压氧在骨科皮瓣移植或断指再植缺血缺氧损伤、缺血再灌注损伤有很好地应用价值，在临床上已广泛应用。实际上，高压氧治疗在睾丸扭转术后也具有很好地应用前景，特别是对睾丸扭转时间长，术中发现血运不佳或术后缺血再灌注损伤容易产生不良后果的情况。今天小编就通过几篇文献，和大家聊聊高压氧和睾丸扭转。
睾丸扭转病理生理机制
参考文献： Karaguzel E , Kadihasanoglu M , Kutlu O . Mechanisms of testicular torsion and potential protective agents[J]. Nature Reviews Urology, 2014, 11(7):391-399.
睾丸扭转的主要病理生理后果是睾丸的缺血-再灌注损伤，其原因是精索扭转，导致组织缺血，然后在扭转的精索解除后血运再灌注。导致睾丸损伤程度加重的两个最重要的因素是精索扭转的持续时间和扭转的程度。
缺血-再灌注损伤涉及中性粒细胞募集、活性氧(ROS)、促炎细胞因子和粘附分子、脂质过氧化、细胞凋亡、缺氧和微血管血流改变，并可导致不育症。
下图为睾丸扭转的病理生理学：睾丸扭转（扭转持续时间和扭转的严重程度）→睾丸缺血→扭转恢复后→缺血再灌注损伤→募集中性粒细胞→活性氧、炎症因子、粘附分子→细胞凋亡、微血管病变→不育症。
基础实验
01
英文文献
参考文献：Kolski J M , Mazolewski P J , Stephenson L L , et al. EFFECT OF HYPERBARIC OXYGEN THERAPY ON TESTICULAR ISCHEMIA-REPERFUSION INJURY - ScienceDirect[J]. The Journal of Urology, 1998, 160( 2):601-604.
目的：睾丸扭转是一种泌尿科急症，是一种缺血再灌注损伤，需要及时治疗以挽救组织，减少扭转后的发病率。高压氧在以前的肌肉组织缺血再灌注损伤模型中已经显示出益处。我们在大鼠睾丸扭转模型上评估了高压氧治疗的效果。
材料和方法：雄性Wistar大鼠分为4组：1)假手术组(n=16)，暴露精索但不结扎；2)对照组(n=16)，双侧精索结扎4h；3)缺血期高压氧(n=18)，结扎4h，缺血后90分钟内给予高压氧；(4)再灌注高压氧(n=8)，睾丸再灌注后立即给予高压氧。两周后处死动物，通过组织学检查确定睾丸的结构和生发上皮细胞厚度。每组的平均厚度(在细胞层中)与对照组进行比较，采用学生t检验。
结果：对照组睾丸生发细胞厚度明显低于假手术组(1.7比6.3，p<0.05)。在缺血期间高压氧处理的动物与对照组相比，上皮细胞厚度显著增加(2.8比1.7，p<0.05)。再灌注期间高压氧治疗的益处最大(5.1vs1.7，p<0.05)。
结论：在该动物模型中，缺血或再灌注期间给予高压氧辅助治疗可显著减轻睾丸损伤。这些结果提示高压氧治疗睾丸扭转在临床上有潜在的益处。
02
中文文献
参考文献：桂西青,詹鸣,郭德荣,苗永青,郑克立.高压氧对睾丸扭转/复位后生精细胞凋亡的作用[J].中华实验外科杂志,2003,20(12):1102-1103.
目的：探讨单侧睾丸扭转/复位后睾丸细胞凋亡状况和高压氧的干预作用。
方法：32只青春期Wistar大鼠随机等分为4组,1组为对照组,2～4组制成单侧睾丸扭转/复位模型(扭转720°、2 h后复位),3组、4组分别于睾丸复位前和复位后立即予以60 分钟 高压氧治疗。术后48h获取双侧睾丸,原位缺口末端标记法(TUNEL)观察细胞凋亡,常规染色观察病理学改变。
结果：与1组比较,2组扭转侧睾丸生精细胞凋亡增加(P＜0.01)、病理损害明显;对侧睾丸生精细胞凋亡增加(P＜0.01)。3～4组尤其是4组扭转侧睾丸生精细胞凋亡较2组明显减少(P＜0.01)、病理损害减轻;对侧睾丸细胞凋亡较1组无明显变化(P＞0.05)。
结论：单侧睾丸扭转复位后,双侧睾丸生精细胞凋亡增加,复位前和复位后早期HBO治疗能明显减少细胞凋亡的发生。
临床病例
参考文献：Alp B F , Cebi G , Ozdemir A , et al. Hyperbaric oxygen treatment for unilateral testicular torsion in a child[J]. Diving & Hyperbaric Medicine, 2014, 44(3):161-162.
13岁男孩到某院急诊科就诊，早上7点首次发现阴囊严重疼痛和肿胀，考虑炎症开始使用抗生素和消炎药治疗。
当天晚些时候(16时30分)，他因疼痛加重住进了另一医院的急诊科。回顾病史，前一天他骑自行车时曾发生过一次事故。泌尿科检查时可见阴囊水肿和轻度充血。他的右侧睾丸触诊时非常疼痛。左侧睾丸大小正常，触诊不痛。阴囊彩色多普勒超声显示右侧睾丸大小为31x21x17 mm，左侧为31.2x18.8x17.7 mm。阴囊彩色多普勒超声未检出右附睾或睾丸动脉血流。
18：30分(症状出现后11-12h)，立即进行急诊手术。术中发现右侧睾丸有360度扭转，睾丸呈紫色。尽管睾丸复位和温血清应用了45分钟，睾丸的颜色并没有改善。然而，在右侧睾丸的一个小切口中观察到一些出血。手术采用双侧睾丸固定术。
考虑到缺血和完全性动脉阻塞的持续时间延长，在父母知情同意的情况下，男孩进行高压氧治疗。
第一次高压氧治疗始于术后5h(自症状出现起约18h)。
高压氧治疗：2.4ATA稳压吸氧90分钟，并于术后15小时和26小时再次进行高压氧治疗，以后改为每天1次，共治疗10次，没有发生任何事件。
术后第5天彩超显示右附睾和睾丸动脉血流正常。右侧睾丸较左侧明显增大。
8天后，男孩出院了，没有任何不适主诉。
随访4个月，多普勒超声显示右侧睾丸大小为21.6x17.7x15.9 mm，左侧为31.4x18.7x17.8 mm。
睾丸扭转的早期诊断和手术治疗是获得最佳治疗效果的重要因素。如果在动脉完全闭塞的情况下，睾丸扭转在4到6小时内没有得到纠正，就会发生睾丸坏死。从长远来看，三分之二的患者会出现睾丸萎缩和不育症。决定睾丸扭转后预后的两个最重要的因素是睾丸扭转的持续时间和程度。如果患者在症状出现后6小时内治疗，成功率为100%；如果在6至12小时内治疗，成功率为70%；如果在12至24小时内治疗，成功率仅为20%。超过10小时的扭转后，大多数患者会有明显的萎缩，除非发生了自发复位或扭转度限制在180°-360°。如果扭转度>360度，持续24小时以上，所有患者都会出现完全或严重的萎缩。在我们的病例中，患者有360度的扭转，在症状出现后大约12小时内没有得到纠正。因此，他有很高的睾丸坏死或萎缩风险。
高压氧是一种安全的治疗方式，广泛用于各种适应症。在睾丸扭转的动物模型中，在缺血或再灌注期间给予高压氧可减少生殖细胞损伤。其有益作用与减少中性粒细胞募集、抑制炎性细胞因子分泌、激活抗氧化酶、阻断脂质过氧化有关。在这项研究中，只有高压氧治疗的大鼠一个月后睾丸重量和每日精子生成量有所改善。据我们所知，使用高压氧治疗儿童睾丸扭转以前没有报道。考虑到我们患者缺血和完全性动脉阻塞的持续时间延长，我们希望使用高压氧来预防再灌注损伤。需要长期随访才能知道在这种情况下睾丸萎缩和不育是否被预防。
Zamhoni等证实高压氧能明显减轻动物皮瓣和骨骼肌缺血再灌注损伤，发现高压氧直接影响血管内皮细胞和或嗜中性白细胞表面受体表达，阻止受体结合所介导的嗜中性白细胞一内皮细胞粘附，白细胞不恰当激活、内皮细胞损伤、微血管收缩、细胞死亡等事件被终止，组织结构和功能得以保存。
周宏锋等报道高压氧对缺血再灌注所致的神经元细胞损伤有明显保护作用，抑制细胞凋亡是其作用的主要机制，并证实高压力与高浓度氧必须同时存在才能发挥其保护作用，认为高压氧抑制细胞凋亡的机制还与下列作用有关：(1)提高血氧张力，增加血氧含量和组织储氧量；(2)增加氧的有效弥散范围；(3)阻断氧自由基产生途径，拮抗脂质过氧化反应，保护细胞膜，防止钙大量内流、纠正细胞内Ca2+超载。诱导和加快组织超氧化物歧化酶合成，提高组织抗氧化能力；(4)使细胞线粒体和细胞器中酶合成增强，促进有氧代谢和ATP合成，纠正酸中毒，稳定内环境等。
本研究结果表明，在睾丸复位前或复位后早期予以高压氧治疗，扭转侧睾丸生精细胞凋亡增加得到逆转、睾丸组织损害明显减轻。说明高压氧能抑制睾丸扭转复位后细胞凋亡增加，对细胞凋亡的干预是其保护睾丸结构和功能的重要机制；睾丸复位后立即予以高压氧治疗，细胞凋亡和组织状况更接近对照组，显示复位早期高压氧疗效更好。本实验结果还显示，高压氧能抑制单侧睾丸扭转复位所致的对侧睾丸细胞凋亡增加、保护对侧睾丸。
睾丸扭转可分为鞘膜内型和鞘膜外型。前者多见，后者几乎只见于胎儿期前或出生后早期（围产期睾丸扭转），即使尽快手术干预，睾丸活力也很差。精索通常扭转度数为180°到＞720°，导致缺血快速发生、切睾率和萎缩率增加。出生前睾丸扭转，睾丸几乎在探查时已没有活力了。出生后的扭转情况稍好，但据报道睾丸挽救率在0.06％～21.7％。大龄儿如在6小时内得到扭转纠正挽救率可达90％，12小时内纠正挽救率为50％，24小时内内则小于10％。
影响扭转睾丸挽救率的两个最重要的决定因素是扭转的持续时间和程度。扭转大于360°，即使持续4-6小时就可能出现睾丸萎缩；在不完全扭转情况下（180°～360°），症状持续时间长达12小时，睾丸也可以幸存；扭转大于360°，症状持续时间＞24小时，必定导致睾丸丢失。因此，在发病的24小时内，睾丸扭转必须急诊手术探查，＞24小时的患者，可选择性探查。
尽管术中评估睾丸血供恢复，予以保留，仍然会有 近50％的患者出现睾丸不同程度的萎缩。扭转的持续时间会影响睾丸的生育力，36％～
39％的患者在扭转后出现不孕症。在长期随访中，精液分析可能 只 有5％～50％ 患者是正常的。影响机制可能是单侧睾丸扭转产生的交感神经兴奋，导致对侧睾丸血管痉挛，血供下降，这是直接损伤；扭转解除后对侧睾丸的缺血再灌注损伤，氧自由基释放，导致间质细胞损害，生殖细胞凋亡。
尽管睾丸扭转后患者的卵泡刺激素、黄体生成素和睾酮水平高于正常患者，但其内分泌功能仍保持在正常人的水平。
参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.睾丸扭转诊治安全共识[J].现代泌尿外科杂志,2019,24(6):434-437.
小编说
1、作为医务工作者，有时会看到一些关于睾丸扭转的科普知识，很多都是以“教训”作为题目标题，讲患儿家属不重视此疾病，未认识到此疾病的危险性，医院对其进行紧急手术，认为是“危言耸听”，而最终延误治疗，产生严重后果，最终后悔莫及。
2、作为高压氧医务工作者，每当看到这样的文章，虽然对家属行为产生气愤，但同时也在思考高压氧治疗在睾丸扭转方面的应用价值。作为骨科医生，知道在临床上有些断肢再植超过公认的时限移植后经高压氧治疗，创造了奇迹。那高压氧是否在睾丸扭转方面也能创造一些奇迹呢？
3、正如文中病例报告，患儿进行急诊手术时已经有360°旋转11-12小时了，术中也发现血运差，但存在血流，故转诊至高压氧治疗中心进行高压氧治疗，这个病例报告也是值得临床借鉴的，遇到此类情况或期望值较高时，勿忘高压氧治疗。
4、另外，小编再多说一句，有血运这一条是非常重要的，上述病例提到在右侧睾丸的一个小切口中观察到一些出血。正如临床上碰到血管危象已经发生动脉完全堵塞，第一时间是恢复血运，因而高压氧治疗介入时机要把握准确。
5、病例报告中所用压力2.4ATA，首次进行每天2次高压氧治疗，而后改为每天1次，小编认为这个压力和频次是适合的。另外关于前几天是每天2次还是每天1次，还可以通过临床症状有无好转、客观检查如超声进行评估判断，而不是一成不变的。
