高压氧与烟雾病
烟雾病
烟雾病又称自发性脑底动脉环闭塞症，是一组以双侧颈内动脉末端和（或）大脑前动脉、大脑中动 脉起始部缓慢进展性狭窄以致闭塞，脑底出现代偿 性异常血管网为特点的脑血管病。因其异常血管网在脑血管造影时形似“烟雾”，故称为“烟雾病”。
小编在高压氧相关微信群上，有时会看到询问“某某烟雾病患者是否可以进行高压氧治疗”，关于这个问题的回答者很少，小编既往也是对高压氧治疗烟雾病采取谨慎状态。
近期小编治疗了一例烟雾病患者，因脑出血住院行手术，意识好转，突发大面积脑梗昏迷，行血管造影术证实烟雾病，可谓既有出血又有缺血表现的烟雾病，临床和患者家属想通过高压氧改善意识和促进病情症状康复。故对烟雾病相关涉及知识进行了查阅和个人总结，结合本次治疗临床经验，对既往个人认识进行了丰富和归纳。
01
国内烟雾病诊疗共识摘录
烟雾病在东亚国家发病率较高，女性稍多于男性，以日本最多见，因此相关地区对其研究起步较早。烟雾病主要表现为脑缺血和颅内出血这2类症状，儿童患者的出血型烟雾病非常少见，而成人患者则因代偿血管破裂而部分表现为出血性症状。总体上儿童和成年患者均以脑缺血为主，而颅内出血多见于成年患者。
目前没有任何药物可以肯定有效地控制或逆转烟雾病的发病过程，药物主要是用于对症支持治疗或围手术期管理。
对于岀血型烟雾病患者的手术指征尚不一致。 有证据表明，烟雾病患者在血运重建术后的脑血管 造影显示烟雾状血管减少，或伴有血流动力学改变的相关动脉瘤消失，推测可能与血运重建术降低了侧支血管的血流动力学负荷有关。
还有研究发现，与保守治疗相比，出血型烟雾病患者手术治疗后的再出血发生率显著降低。不过，也有许多研究否认血运重建术具有预防再次出血作用。2014年，日本一项多中心前瞻性随机对照研究表明，血运重建术能将岀血型烟雾病的5年再岀血发生率从31.6%降至11.9%，从而提供了目前支持手术治疗出血型烟雾病的有力证据。
目前认为，烟雾病出血的初始原因是脑血流减少，出血是对缺血的不适当代偿所致，因此推测改善缺血可能会降低再出血发生率。国内大部分专家也认为，血运重建术可增加出血型烟雾病患者的脑血流灌注，从而降低再出血发生率。
关于手术时机，因为该病呈进展性病程，目前较一致的观点是一旦确诊应尽早手术，但应避开脑梗死或颅内出血的急性期，具体时间间隔存在较大争议，应根据病变范围和严重程度等作出决策，一般为1-3个月。
02
日本烟雾病指南摘录
指南中推荐对出血型烟雾病患者可以行脑血管重建术, 有报道称,出血型烟雾病患者术后随访80.6个月后再出血的发生率为7.09%。
指南指出烟雾病的预后：儿童烟雾病患者病情往往逐步进展,青春期进展速度放缓,儿童单侧烟雾病极易转变为双侧病变。与未手术治疗的患者相比,在脑血管重建术后,患者短暂性脑缺血发作频率明显下降甚至消失,反复发作的脑梗死少见并且预后会更好。
新指南指出,不论首发症状、疾病类型如何,未行外科治疗的成人烟雾病患者较手术治疗者脑血管事件复发的概率高、预后差。血管重建术后,短暂性脑缺血发作和脑梗死的发生率明显下降。远期随访过程中发现,在一些患者中,未行手术治疗的一侧半球出现了颅内出血和脑梗死。成人出血型烟雾病再次出血使预后恶化,并且进一步增加病死率。
新指南指出,在传统药物治疗的情况下,30%-65%的患者在首次出血2-20年后再次发生出血。
03
法国烟雾病指南摘录
小编文献搜索简述
以hyperbaric+moyamoya disease或高压氧+烟雾病组合搜索中英文文献，pubmed数据库未搜索到相关文献，万方数据库搜索到12篇文献。
小编纳入11篇文献进行统计，11篇文献涵盖例数多的对照治疗，也包含个案报道、既有医疗治疗报道也有护理报道。既有成人烟雾病，也有儿童烟雾病。
有2篇文献内容既涵盖出血型又涵盖缺血型烟雾病。其他文献为单纯的出血型或缺血型烟雾病报道。
文献纳入病例均为烟雾病，不是其他疾病引起的烟雾综合征。
涉及缺血性烟雾病文献有7篇，涉及出血型烟雾病文献有6篇。
成人缺血型烟雾病病例统计：总共22例，有13例进行血运重建手术，9例未进行血运重建手术。有14例经高压氧治疗后恢复良好或好转，占比为63.64%。其中有1例在血运重建手术后新发脑梗（部位为上次脑梗同侧）。有1例在高压氧治疗15次时新发脑梗（部位为未手术侧），高压氧治疗40次时未见新发。
成人出血型烟雾病病例统计：总共47例，有20例进行血运重建手术，27例未进行血运重建手术。有34例经高压氧治疗后恢复良好或好转，占比为72.34%。其中有1例是未行血运重建术，高压氧治疗15次，在高压氧治疗结束20天后发生再出血昏迷。
儿童缺血性烟雾病病例统计：总共128例，有1例进行血运重建手术，127例未进行血运重建手术。有80例经高压氧治疗后恢复良好或好转，占比为62.5%。
小编解读数据
（1）单纯从缺血型烟雾病和出血型烟雾病高压氧治疗例数来说，缺血型烟雾病（儿童+成人）远远多于出血型烟雾病病例。
（2）从风险上看，儿童烟雾病风险小于成人型烟雾病。
（3）从恢复良好或好转率来说，出血型烟雾病优于缺血型烟雾病。
（4）儿童进行血运重建手术少见，成人进行血运重建手术多见。
（5）文献纳入病例均为烟雾病，不是其他疾病引起的烟雾综合征。
小编对数据进行推断
（1）对于烟雾病的高压氧治疗，临床倾向于缺血型烟雾病，换句话说就是高压氧在缺血型烟雾病的临床治疗经验多于出血型烟雾病临床经验。
（2）从患者年龄分布来看，临床倾向于儿童，儿童缺血型烟雾病严重不良事件可能少于成人型烟雾病。
（3）从严重不良事件危急生命来看，出血型烟雾病危险程度比缺血型烟雾病严重。
（4）正因为（3）这个情况，因而对于出血型烟雾病的高压氧治疗，在患者选择和筛选上可能比缺血型烟雾病更严格或把关更严，因而其恢复良好或好转率优于缺血型烟雾病。
（5）因为缺血型烟雾病高压氧治疗总体经验丰富，风险承受力更强，因而在选择患者进行高压氧治疗的把关可能更加宽松，故对恢复良好或好转率的分母起到一个稀释作用。
（6）当然，（4）和（5）也仅是猜测，或许缺血型烟雾病和出血型烟雾病在患侧血管多少和分布以及侧支循环建立存在不同和差异，即前者差于后者，所以高压氧治疗效果，后者优于前者。当然这也可以通过血管造影方式开展两者对比研究和疗效分析。
（7）另外，补充一句，目前关于高压氧治疗烟雾病，在高压氧治疗前后行血管造影影像前后客观对比方面未见相关临床研究，有条件者可以开展此项研究。
（8）关于高压氧治疗烟雾病，国内文献报道多，英文文献未搜索到，或许和烟雾病发病分布区域也应该存在关联，烟雾病好发于东亚国家。
（9）再多讲一点，本文只是讲在pubmed未搜索到英文文献，不意味着国外没有高压氧治疗烟雾病的文献报道。
底线思维
小编一直对他人讲作为高压氧医务工作者，一定要有底线思维，这个底线因个人掌握知识、临床经验和科室及医院团队而异，即每个人均有适合自身的底线，在这个底线下开展相关高压氧临床诊治工作。
但一定要清楚，底线思维不是意味着保守，更不是画圈为牢，而是为了更好地创新和不断突破自身，不断去探索，进而进一步丰富个人和团队的诊治经验，拓宽底线。
当然在探索和创新突破的过程中，会有意想不到或未遇到的新情况，这时也不能冒进甚至激进，而是用个人和团队底线去衡量，看是否还在接受的底线范围之内，从而更妥当地完成。
上述就是辩证法，作为医务工作者有时间可以学一些哲学，并建立辩证思维。综上，把科室不做烟雾病患者作为底线是不可取，那是画地为牢；把科室遇到烟雾病患者就做，在自身团队不能承受或经验不丰富时，也是不可取的。
那高压氧治疗烟雾病的底线思维是什么？小编认为：（1）烟雾病存在缺血缺氧症状；（2）高压氧治疗对烟雾病有潜在益处并被相关文献所支持的；（3）烟雾病存在风险，有发生危及生命的严重风险，对科室目前整个能力是个挑战；（4）烟雾病风险因类型、人群、是否手术、评估资料丰富程度等情况而异；（5）临床具有复杂性，至少临床科室、患者及其家属或监护人、高压氧科室三方需要充分沟通，使目标趋于一致化；（6）作为医者，需要向患者提供合适其病情的医疗服务或医疗建议，这是医者仁心。
高压氧
小编高压氧治疗策略
从目前来看，缺血型烟雾病风险小于出血型烟雾病风险，儿童风险小于成人，行血运重建手术后的风险小于未行手术的。在遇到患者时，不要惊慌，先对风险进行分类。
对于烟雾病，对相关病史和治疗资料进行评估，如有血管造影手术可以看看记录有无血管瘤和比较严重血管异常，是首次脑梗或首次出血，还是多次脑梗或多次出血，还是混合型。这些都是可以进行评估和把控的，对风险再次进行分级。除烟雾病之外，是否合并其他疾病如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等进一步加重血管损伤或存在高压氧治疗禁忌的情况。
和临床科室、患者家属和监护人进行了解和谈话，临床科室和患者方面诉求是什么，想解决什么问题？这些是否在我和科室所接受的范围之内，如有风险有无预案、救助措施是否到位？综合考虑后，给出医疗建议。必要时，可以进行院科两级谈话和记录。
高压氧治疗压力目前文献为2ATA，每天1次，每周5-6次，10次或20次休息一周。个人认为1.6-2ATA，每天1次，此方案目前高压氧治疗经验成熟且丰富、运用广泛，治疗获益大且高压氧常见风险几乎没有，这个压力和频次可以了。小编用2ATA每天1次治疗脑梗难治性水肿、脑出血水肿、脑膜瘤术后水肿，效果也很好。
患者每周做几次？可以结合科室目前状态去执行即可，但作为小编个人认为针对烟雾病患者还是给予每周适当休息1-2天，让其调整状态并且有利于临床症状观察和评估风险有无变化或加重，当然其患者预后和高压氧治疗总次数存在关联，把握总次数。
治疗多少次才休息？个人认为可以结合科室目前策略+患者状态病情而定，不一定非要按上述而来，但休息还是要有的。例如小编发现患者近期营养能量状态差、有发热现象，高压氧治疗期间多次连续出大汗淋漓，不妨暂停几天调整状态。
关于治疗总次数，如有的文献指出不超过60次。小编个人认为对于成人不要贪多，见好就收，不要无休止做下去，解决临床棘手问题或其症状改善已达到当时预期目标值或期望，可以提前终止。对于儿童烟雾病，小编认为其大脑处于发育重塑状态，高压氧治疗次数可以采取多疗程治疗，前期可能比较频繁集中，后期可改为每月10次即可，但要做好病情和改善情况评估。
高压氧治疗期间，要观察患者病情变化，多和患者家属和监护人进行交流，不断评估患者病情和患者家属期望值或预期目的，最终达到多方满意效果。
高压氧介入时间，小编认为指南中手术介入时间可以进行参考：应避开脑梗死或颅内出血的急性期，病情或症状处于稳定时；当然还要根据情况而定，如急性期难治性水肿。
其他方面：（1）高压氧治疗初期可采取一级供氧策略，后期视情况可改为二级供氧还能起到一定的肺康复作用。（2）对于出血型烟雾病和高血压患者，加压阶段不采取捏鼻鼓气动作，改为捏鼻闭嘴吞咽等其他调压动作。（3）治疗期间不要使用收缩血管的喷鼻药物。
机制方面探讨
查阅国内硕士毕业论文关于烟雾病发病机制和基本病理改变，内容如下：
烟雾病患者狭窄血管最主要的病理改变就是血管内膜的增厚，即内膜不规律的增厚、中膜逐渐变薄，致使血管管腔的狭窄。高分辨率核磁共振成像的结果与以前的病理报告显示的结果相一致，均提示内膜的增厚及中膜的减少。
越来越多的证据提示，烟雾病主要是内膜的增生性疾病。血管内皮平滑肌增生与 ACTA2 基因突变有关，这可能是导致烟雾病患者血管闭塞的关键因素。病理分析结果提示，在烟雾病患者的颈内动脉远端，存在平滑肌或内皮细胞的增殖，以及血管腔狭窄或者闭塞与纤维细胞增多有关。烟雾病患者中“烟雾血管”其实就是扩张的穿支动脉，其病理改变有多种形式，包括纤维蛋白在血管壁沉积、血管中膜的减少、微动脉瘤的形成等。
在烟雾病患者中，除了烟雾血管的形成之外，皮层微小血管数量及 直径的增加也被认为是一种特症性表现。颅底及皮层出现的血管被认为 是脑血流量减少时的一种代偿机制，或者在血管逐渐闭塞之前会出现许多新生的毛细血管。大量的烟雾病患者血管造影研究提示，皮层新生的毛细血管可能发生在任何明显的血流动力学障碍之前，同时认为新生的毛细血管是一个主动地过程，并不是当血管闭塞之后才发生的一种被动的代偿。
其与遗传因素、循环内皮祖细胞、各种细胞因子、一氧化氮代谢产物、自身免疫、炎症介质具有一定的关联。
众所周知，高压氧通过提高氧分压，迅速扩大氧弥散速度和距离发挥作用；增加血液中物理溶解氧，实现无血生存；氧溶解后可通过红细胞无法通过的物理屏障，即使血红蛋白携氧能力受到破坏也能为组织供氧；高压氧可减轻小动脉、微动脉痉挛，加速血管形成和侧枝循环的建立；通过反盗血机制进一步改善缺氧区；上述宏观作用可看出：高压氧可以改善烟雾病造成的缺血缺氧症状和认知障碍。
通过分子机制就像上图展示，如高压氧通过高氧低氧悖论发挥抗氧化、抗炎、促进干细胞迁移、促进神经细胞的分化及再生、促进VEGF分泌和提供血管正常生成所需氧耗、促进长寿蛋白分泌、抗凋亡、保持线粒体功能的正常化、维持细胞膜离子泵正常活动，高压氧的这些分子机制层面是否对烟雾病病程进展的病理生理机制起到一定延缓或扭转作用，值得基础科研和临床科研对其进一步研究。
小编说
1.希望本篇文章，能对大家关于高压氧治疗烟雾病方面具有相关指导意义，上述仅代表小编个人观点，请批评指正。
2.另外，目前氧疗链丰富，除了高压氧治疗，舱内常压饱和吸氧、舱外常压饱和吸氧或舱外高流量吸氧，也是解决问题策略。
3.高压氧治疗烟雾病，目前总体上还是处于谨慎状态，从文献数量少可以看出。但根据上述小编讲解，还是做好分类和分型，不能将所有烟雾病患者的高压氧治疗打统帐，针对不同类型和人群等对采取不同的治疗态度和策略。
4.正如文中这个锦旗就是这名患者家属送的，高压氧治疗几次后，患者可以清醒和家人说话了，那种家属的喜悦和作为医者的职业获得感是不一样的。正如锦旗中所说“白衣天使 养护一生”。作为医者，需要医者仁心，为患者提供适合其的医疗服务或建议。
5.小编在文中也对底线思维和创新探索思维进行了辩证讲解，希望大家对其有正确的认识，当然一个完整的高压氧科室团队是实行上述辩证诊疗的保证，所以有些医院高压氧发展不好或无法充分发挥高压氧治疗作用的科室，作为医院和科室负责人，首先去做的应该是保证高压氧团队的完整性，这也是高压氧科室发展的底线思维，有了完备的高压氧团队，才会有科室发展和提升。
