高压氧在慢性创面和糖尿病足应用
吲哚青绿血管造影
本文献通过吲哚青绿血管造影术对高压氧治疗慢性创面和糖尿病足的疗效进行评估，证实了高压氧治疗在此方面的治疗价值，同时发现从第一次高压氧治疗到第二次治疗表现出灌注改善的慢性创面和糖尿病足，最终会达到全部愈合。
临床科室在高压氧治疗慢性创面和糖尿病足时，有时会有疑问，高压氧的治疗压力和方案是什么？高压氧治疗此类创面时，为何有的会效果好，有的效果差？高压氧治疗上述创面时，少数患者会发生疼痛，其原因是什么？
小编就通过这篇专题文章，和大家一起聊聊上述话题。
参考文献：[1] Hajhosseini B , Chiou G J , Virk S S , et al. Hyperbaric Oxygen Therapy in Management of Diabetic Foot Ulcers: Indocyanine Green Angiography May Be Used as a Biomarker to Analyze Perfusion and Predict Response to Treatment[J]. Plastic & Reconstructive Surgery, 2021, 147(1):209-214.
[2]解放军总医院第六医学中心,中国康复医学会高压氧康复专业委员会.高压氧在创面治疗中的应用专家共识(2018年)[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2019,26(5):381-390.
研究人群
纳入标准：年龄18岁或以上，只有一个WagnerⅢ级糖尿病足溃疡或由软组织放射性坏死引起的活动性伤口。
排除标准：活动性恶性肿瘤、伴发的需要透析的肾功能衰竭、免疫受损状态。
研究组患者14例最终纳入分析的为11例，8例患有WagnerIII级糖尿病足溃疡，3例患有软组织放射性坏死。创面位于下肢10例，躯干1例。
对照组（健康人群）10例。
高压氧治疗方案
研究组：2.5ATA，稳压吸氧90分钟，每30分钟吸氧间隔吸空气5分钟，每天1次，每周5次，30-40次。
对照组：2.5ATA，稳压吸氧90分钟，每30分钟吸氧间隔吸空气5分钟，每天1次，进行2次。
与未受伤的健康志愿者不同，慢性创伤患者高压氧治疗后即刻吲哚青绿血管造影灌注显著增加(p<0.03)。
此外，研究发现，在高压氧治疗结束后的30天内，从第一次治疗到第二次治疗表现出灌注改善的伤口100%继续愈合，而没有表现出改善灌注的亚组中没有伤口愈合(p<0.01)。
本图左边为对照组，右边为研究组。上图为高压氧治疗前，下图为高压氧治疗后。可以看出，高压氧治疗后，慢性创面和糖尿病足的血运灌注明显改善。
本图蓝色为对照组，红色为研究组。可以看出相比对照组，慢性创面和糖尿病足在高压氧治疗后血运灌注明显改善。
本图为慢性创面和糖尿病足在高压氧治疗不同次数后血运灌注改善情况。可以看出在高压氧治疗30次之内其血运灌注改善具有统计学意义，40次时不再具有统计学意义。
本图显示慢性创面和糖尿病足患者高压氧治疗第一次和第二次的血运灌注情况。图片中*号患者为最终100%愈合的，可以看出它们第二次高压氧治疗时的血运灌注明显好于第一次。
楔子
从上述文献研究的结果，小编认为可以得出如下信息：
1、高压氧总体上对慢性创面和糖尿病足的血运灌注起到改善作用，促进愈合。
2、不是所有的慢性创面和糖尿病足患者行高压氧治疗后，其血运灌注都起到改善作用。
3、高压氧治疗慢性创面和糖尿病足，需要对患者进行一定的评估手段，筛选出适合高压氧治疗的患者，从而让获益的人群接受高压氧治疗，无法获益的人群不再过度浪费医疗资源。
4、高压氧治疗慢性创面和糖尿病足的总次数具有一定的，不是无止境的。
综上，通过上述信息，可以看出我们这篇文章开头所提出的疑问是符合现实实际的，那该如何去做呢？请看下面问答。
问
如何看待高压氧治疗在慢性创面和糖尿病足方面的应用或价值？？
问
有无客观手段预测创面对高压氧治疗的反应？？
经皮氧分压测定是一种评估创面缺氧情况的理想方法，可以预测创面对高压氧治疗的反应，选择适宜应用高压氧治疗的患者，也可以作为评价疗效、确定高压氧治疗终点的参照。
哪些慢性创面和糖尿病足适合高压氧？
高压氧治疗是否适用于所有糖尿病足患者，水下及高气压医学会 2014 年指南推荐 Wagner3＋级的糖尿病足为高压氧适应证。
2014 年美国最大的医疗保险公司安泰公司发布了高压氧临床治疗策略。其中涉及糖尿病足部分如下：（不愈创口）糖尿病患者难以愈合的深部（深达骨或肌腱）感染性溃疡，行 1 个月糖尿病伤口标准护理未见好转迹象，可以给予高压氧治疗。标准糖尿病伤口护理包括：（1）评估血管状态，修复可以解决的血管问题；（2）调整饮食；（3）控制血糖；（4）对于威胁生命的感染行清创术；（5）适当的应用辅料保证肉芽组织处于干净、潮湿的状态；（6） 创面加压；（7）对于潜在感染的必要处理。
依据 Wagner 分级可以看到，美国安泰公司建议给予高压氧治疗的糖尿病足分级也是 Wagner 3＋级。
Fife等总结的关于经皮氧分压测定评估方案中也专门指出，对于糖尿病足患者其 PtO2 应调整为在海平面呼吸空气数值小于 50 mmHg，即可进入下一步评估流程，评定是否合适给予高压氧。
欧洲高气压医学会 2017 年专家共识推荐，在 2. 5ATA吸 100％ 氧气，糖尿病足的创面经皮氧分压的数值大于 100 mmHg 即推荐进行高压氧治疗。
问
高压氧治疗压力和方案？？
美国水下及高气压医学会依据现有的多数研究所采用的压力及疗程的方案，常规推荐采用2-2.5ATA,90-120 min，每天 1-2 次，疗程 20-40 次方案。对于危重患者，如存在截肢风险且无立即手术治疗指证、无其他有效的治疗方法的糖尿病足患者，可以在经皮氧分压测定 （如舱内经皮氧分压测定） 的数据支持下，在最初的24小时可以给予每天3次高压氧治疗，随后每天2次，直至病情好转；患者病情稳定后，应将高压氧治疗减少至每天 1 次。虽然更高压力的高压氧治疗（如2.8ATA）能带来更高的组织内氧分压，但是鉴于慢性创面高压氧治疗疗程常常较长，过高压力的高压氧可能会使氧中毒的风险大大增加。
Fife等研究也证实，虽然2.4ATA压力下舱内经皮氧分压测定的水平较2ATA更高，但是就临床治疗效果来看， 两者未见统计学差。
对于在高压氧治疗时是否需要打开创面，将创面暴露于舱内（特别是纯氧舱时）这一问题，南太平洋高气压及水下医学会认为：没有证据表明将创面暴露于舱内能有更大获益，且存在潜在感染风险，所以在舱内没有必要去除辅料覆盖。
关于高压氧治疗时创面监测，2014 年美国安泰公司高压氧临床治疗策略中指出，针对糖尿病足，高压氧治疗时至少每 30天评估1次创面情况；经过30天周期的高压氧治疗，如果创面未显示出可测量出的愈合迹象，则不建议继续行高压氧治疗。南太平洋高气压及水下医学会建议每 5次高压氧治疗后留取创面的照片，每10次高压氧治疗后高压氧科医生要评估病情。
中国康复医学会高压氧康复专业委员会专家共识建议：经过标准治疗未见好转的 Wagner3＋级的糖尿病足慢性创面，推荐给予高压氧辅助治疗。糖尿病足的常规治疗方案为：2-2.4ATA，90-120min，每天 1-2 次，疗程 20 ～40 次；高压氧治疗过程中，每 10-30次高压氧治疗后评估创面情况。对于糖尿病足以外的缺氧性慢性创面，可试行高压氧辅助治疗。
小编同志，为何有的糖尿病足患者在高压氧治疗期间其创面会有疼痛不适感？
小编个人认为，有的糖尿病足疼痛加重，可以先从高压氧治疗环境去思考，有如下原因:
1、患者体位改变，因为重力是否加重患者水肿而造成疼痛，可采取治疗时抬高患肢，治疗前应用止痛药，改善微循环消肿药物。
2、加压阶段，气体在组织内分压逐步增加，在血流不畅地方，组织两侧就会形成瞬时高低不同渗透压差，造成此局部区域内环境改变，疼痛。因而治疗前要应用扩血管药物，止痛药。
3、减压阶段，氮气脱饱和，血流不畅的部位造成氮气聚集形成微气核疼痛。因而此患者采取全程吸氧，在加压阶段就吸氧，减压阶段也吸氧。
4、舱内温度和保温情况，舱内温度过低或减压过程降低，引起局部血管痉挛，引起上述情况发生，注意保暖舒适，应用扩血管抑制血管痉挛改善微循环，应用止痛药。
如果上述措施进行后，还有疼痛感，小编个人认为此类患者属于经皮氧分压流程图中对吸氧无反应的人群。众所周知，氧气具有收缩血管的作用，此类患者在常压下吸纯氧，其经皮氧分压有可能小于35mmHg，因为血管收缩造成其血流量减少同时局部缺氧进一步加重而造成其疼痛感相比常压吸空气痛。对于此类患者可以进行经皮氧分压测定进行证实。当然很多医院不具备此类条件，那就让他常压饱和吸氧即不加压在高压氧舱内吸氧，看其是否发生疼痛不适感，如有说明大概率确实为上述情况造成。
机制
高压氧治疗
经典理论认为，氧气在组织细胞内的输送主要依赖于血红蛋白结合氧气，而非组织细胞内溶解氧即组织内氧分压。但是对于创面来说，特别是对于肌肉和骨骼等组织的创面来说，情况并非如此。这是因为，一方面，氧在肌肉等组织的毛细血管内弥散距离短，且肌肉组织需氧量大。另一方面，在创面中常常存在微血管损伤，且疼痛、炎症因子释放等因素导致的外周缩血管效应也会大大影响血供。
在这种情况下，组织内溶解的氧气及氧气的弥散距离就显得十分重要。高压氧可以明显提高组织内溶解的氧气及氧气的弥散距离。在有足够的动脉血流的条件下，溶解在血浆内的氧气与氧气压力有直接的比例关系，3ATA下血浆内能溶解的氧气足够满足组织对氧气的需要，而不需要血红蛋白携带的氧支持。高的氧分压也使氧气弥散距离大大增加。
虽然氧气的利用最终是通过细胞内氧化磷酸化—有氧呼吸来产生能量，但是在创面愈合过程中氧气在酶的活化和信号转导等一系列过程中也发挥至关重要的作用。虽然目前氧气在创面愈合过程中的具体机制仍未完全阐明，但是可以确定的是，创面修复需要的氧气浓度远远高于细胞氧化呼吸的水平。研究证实，感染对急性与慢性创伤的伤口愈合有明显的破坏作用，产生这一现象的机制是由于细菌的酶类以及金属蛋白酶的释放，它们可以降解许多创面愈合所需的基质蛋白成分，如生长因子等。而慢性创面一个典型的特点是细菌大量定殖，这种细菌定殖过程称为细菌负荷或生物负荷。研究显示，每克组织中有机体数量超出 106个将严重损害创面的愈合过程。
高压氧可以增强组织抗感染能力：（1）对于厌氧菌或梭菌性感染，高压氧通过提高组织内氧分压，直接影响厌氧菌的代谢，抑制厌氧菌的增殖，抑制外毒素的产生。（2） 高压氧可以提高白细胞的杀菌能力。Allen 等研究发现，伤 口 处 组 织 的 氧 分 压 从 15 mmHg 升 至 100mmHg，会使杀菌活性上升 3 ～ 4 倍。其原因可能是白细胞介导的杀菌作用所依赖的特异性酶类只有在较高的氧分压下（至少 40 mmHg）才能发挥活性，氧气是这些酶类的一个限速成分。（3）高压氧可增加部分抗生素的运送能力和活性，特别是对于氨基甙类、磺胺类抗生素具有协同作用。（4）高压氧可改善、调节机体免疫反应。通过抑制中性粒细胞的黏附而减弱过度的炎症反应，改善机体对炎症反应的控制能力。
同时，高压氧还具有增强纤维扩增、胶原沉积、血管形成、促进上皮化、减轻肿胀等作用。机制可能与高压氧影响一氧化氮（NO）诱导生长因子及其受体的产生及高压氧诱导骨髓细胞向内皮干细胞方向分化等有关。需要特别说明的是，对于高压氧促进血管生成的机制，传统的观念认为，缺氧 诱 导 的 缺 氧 诱 导 因 子 （HIF1α） 水平的升高，激活下游血管生成因子，促进血管生成。而将存在缺氧创面的动物持续暴露于高氧环境，将会延长创面愈合的时间，似乎是高压氧治疗不利于促进血管生成。
但是常规使用的高压氧治疗每日 1 ～2 次，实际是提供一种间断纠正缺氧的模式。每次治疗后组织内氧含量会快速下降，一般数小时后即完全降至进舱前的基线水平。且慢性缺氧创面中由于持续缺氧诱导的 HIF1α 的活化，进一步导致 HIF1α 介导持续的氧化应激，这又反馈性抑制 HIF1α 自身的活化；而间断的高压氧治疗恰恰能够阻断 HIF1α 的这种反馈性抑制作用，从而促进 HIF1α 的活化及下游相关基因表达。也就是说高压氧促进慢性创面血管生成的机制是通过阻断 HIF1α 的反馈抑制来实现的。
另一个需要特别说明的问题是高压氧减轻创面肿胀的机制，传统的观点认为，高压氧减轻肿胀的效应与高压氧的缩血管效应（动脉血管） 相关。但是在创面中，肿胀的减轻更多地依赖于感染的减少。因为肿胀常常来源于静脉漏液或静脉压升高，而非来源于动脉系统。而减少感染可以有效保护静脉完整性，从而减轻创面的肿胀。也就是说高压氧减轻创面肿胀的机制更多地依赖于其增强组织抗感染能力的效应。
高压氧参与创伤愈合的多个过程，通过纠正缺氧及提高氧分压，控制创面的感染，减少缺血-再灌注损伤，减少病理性炎症反应，减少组织肿胀，增加新血管形成和胶原沉积（促进肉芽组织生长），增加上皮新生，增加骨生成等一系列效应，促进创面愈合。但是，并不是所有的创面均推荐使用高压氧，因为大多数创面通过清创、换药、血管重建、抗生素、护理、营养支持等常规治疗方法，均能达到满意的愈合效果。
小编说
1、希望这篇文章，能让大家对高压氧治疗慢性创面和糖尿病足具有很好的认识。
2、实际上小编对患者发生疼痛不适感，在不同场合和不同微信群上进行了回答，但仍然有很多人有疑问，去提这个问题。
3、小编有时看到发送的一些自认为含金量很高的文章，因为文字多和基础知识多，显得枯燥，往往阅读量不高。
4、“书到用时方恨少”，人要多主动学习，方能在需要时拿得出来，而不是等需要时再去找和提问他人。
5、学好用好高压氧，高压氧氧护人生，不仅仅是口号，而是行动。唯有实践，才能发挥价值。
